Гинекология

Pelvioperitonitis в гинекологията - причини, диагноза, лечение и симптоми

Pin
Send
Share
Send
Send


Перитонитът е процес на възпаление на перитонеума. При перитонит има нарушение на функционирането на органите поради тежка интоксикация на тялото. Съединителната тъкан на перитонеума обгръща всички вътрешни органи на коремната кухина и служи като ограничител между вътрешната среда на коремната кухина и коремните мускули.

Когато е изложен на патогенни микроорганизми или химически агенти на повърхността на перитонеума, той може да отделя специални вещества, които спират този процес. Ако броят на патогенните фактори е голям, то перитонеума участва във възпаление и възниква перитонит. Перитонитът е много животозастрашаващо състояние. Когато това се случи, е необходимо спешно лечение и спешно лечение, в противен случай е възможна смърт.

Какво е това?

Перитонитът е възпаление на париеталните и висцералните листове на перитонеума, което е придружено от тежко общо състояние на тялото. Общата дефиниция не отразява напълно проблематичната патология: от гледна точка на практичен хирург абдозиите на корема трябва да бъдат изключени от общото определение. По правило перитонитът е животозастрашаващ и изисква спешна медицинска помощ. Прогнозата в случай на късно или неадекватно лечение на перитонита, прогнозата е много неблагоприятна.

Причини за възникване на

Перитонитът е първичен, когато заболяването се развива в резултат на влизане на микроорганизми в коремната кухина с кръв или лимфа, и вторично, когато заболяването се развива по време на възпаление, перфорация, увреждане на органите в коремната кухина.

Възможно е да се установят следните причини, водещи до възникване на перитонит:

  1. Увреждане на коремните органи,
  2. Операции, извършвани върху коремните органи,
  3. Хематогенен перитонит (пневмококов, стрептококов и др.),
  4. Възпалителни процеси в коремните органи (апендицит, холецистит, салпингит и др.),
  5. Възпалителни процеси от всякакъв произход, които не са свързани с коремните органи (флегмона на коремната стена на корема, гнойни процеси, локализирани в ретроперитонеалната тъкан).
  6. Перфорации в коремните органи (стомашна или дуоденална язва с пептична язва, апендикс с гангренозен или флегмонов апендицит, жлъчен мехур с деструктивен холецистит, дебело черво с неспецифичен улцерозен колит).

Има бактериален и асептичен перитонит. Причинителите на бактериалния перитонит са както аеробни микроорганизми (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus), така и анаеробни бактерии (бактероиди, клостридии, пептококи). Перитонитът често се задейства от микробна асоциация, т.е. комбинация от няколко микроорганизми.

Асептичен перитонит се развива при контакт с перитонеума с кръв, стомашно-чревно съдържание, жлъчка, сок на панкреаса. Трябва да се отбележи, че след няколко часа микрофлората участва в патологичния процес и асептичният перитонит става бактериален.

Симптоми на перитонит

Всички симптоми, наблюдавани по време на перитонит, могат да се разделят на местни и общи. Локални симптоми възникват в отговор на дразнене на перитонеума, жлъчка, стомашно съдържание. Те включват коремна болка, мускулно напрежение на предната коремна стена, както и положителни симптоми на перитонеално дразнене, които могат да бъдат открити от лекаря по време на прегледа.

Общи симптоми се развиват на фона на интоксикация. Това са неспецифични симптоми като треска, слабост, тахикардия, гадене, повръщане, объркване. В допълнение, пациентът отбелязва не само признаци на възпаление на перитонеума, но и симптомите на основното заболяване, което е предизвикало перитонит.

Симптоми на перитонит на коремната кухина на етапи: t

  1. Реактивен етап. Първоначалната фаза се характеризира с преобладаване на местните симптоми и първоначалното развитие на общото. Продължителността му е от няколко часа до няколко дни. При остър гноен перитонит продължителността му е ограничена до 24 часа. На този етап пациентът е в принудително положение, като обикновено лежи по гръб с крака, водещи към стомаха. Появяват се общи симптоми като повишена температура и сърцебиене. Температурата се причинява от жизнената активност на бактериите и проникването им в кръвта. Степента на повишаване на температурата е пряко пропорционална на патогенността на микроорганизмите. Така, при стрептококов и стафилококов перитонит, температурата се повишава до 39 - 40 градуса по Целзий. При туберкулоза - 38 градуса. В същото време, когато температурата се повиши, броят на сърдечните удари се увеличава. На този етап от развитието на болестта, това се дължи на треска. Известно е, че за всяка повишена степен сърцето увеличава броя на контракциите си с 8 удара в минута. Гадене и повръщане също се появяват на този етап. Езикът на пациента става покрит и сух. При изследване на пациента се открива плитко дишане. При умерена болка синдром, съзнанието е ясно, с болка шок - объркан. Също на този етап се откриват обективни симптоми на перитонеално дразнене, като симптом на Шчеткин-Блумберг.
  2. Токсичен етап. Този етап продължава от 24 до 72 часа. Започва да преобладава общи симптоми, причинени от обща интоксикация, нарушен метаболизъм на водата и електролитите и метаболитни нарушения. Кръвта и лимфните токсини се разпространяват в цялото тяло. На първо място, те достигат до черния дроб и белите дробове, което води до чернодробна недостатъчност и белодробен дистрес. Дишането става често, плитко, понякога периодично. Пациентът продължава да измъчва повръщане, повръщането става вонящо. Основните усложнения на този етап са свързани с дехидратация и водни и електролитни нарушения. Във връзка с нарушаването на съдовия тонус и промените в пропускливостта на съдовата стена (всички причинени от действието на токсини), течността прониква в перитонеалната кухина. Развива се състоянието на анхидремия, което се характеризира с намаляване на нивото на течността в организма. Пациентът е измъчван от жажда, която не минава при пиене. Езикът става сух, заобиколен от кафяв цвят. Намалява кръвното налягане и компенсаторът на сърдечната честота нараства до 140 удара в минута. В същото време, поради хиповолемия (ниско кръвно налягане), сърдечните тонове стават глухи и слаби. Честото повръщане води до загуба не само на водата, но и на соли на тялото. Поради хипокалиемия и хипонатриемия могат да възникнат гърчове или аритмия. Състоянието на пациента се влошава още повече, когато се развие олигурия. В този случай дневният обем на урината се намалява от нормата от 800 - 1500 до 500 ml. Известно е, че всички метаболитни продукти се екскретират в урината от тялото. Те включват урея, пикочна киселина, индикан. Въпреки това, когато олигурия, те не се показват, но остават в тялото. Това води до още по-голяма токсичност на организма. В същото време местните симптоми на перитонит се изтриват. Напрежението в мускулите изчезва и подуването на кожата го замества. В този етап се развива чревна пареза, която се характеризира с липсата на подвижност. Болката също спада или изчезва напълно, което е свързано с натрупването на ексудат в перитонеалната кухина. Ако не предприемете спешни мерки, този етап може да отиде до терминала.
  3. Терминален етап Развива се след 72 часа или повече от началото на заболяването. Характеризира се с дехидратация и развитие на предкоматозно състояние. Лицето на пациента на този етап съответства на хипократовите описания (facies Hippocratica). Характеристиките на такова лице се изострят, очите и бузите потъват, тенът придобива земен оттенък. Кожата става много суха и стегната до такава степен, че храмовете са притиснати. Съзнанието е объркано, пациентът най-често лежи неподвижно. Коремът е много подут, палпацията е безболезнена. Пулсът на пациента е нишковидно, прекъсващо дишане. Днес терминалният етап, разбира се, е изключително рядък. Тежестта на местните и общите симптоми на перитонит зависи от степента на разпространението му и причината за заболяването. При дифузен перитонит се наблюдава класически етапен поток. При локализирани форми симптомите не са толкова изразени.

диагностика

Диагностика на абдоминален перитонит включва задълбочена история и оценка на оплакванията на пациентите. Те изясняват хроничната патология на храносмилателните органи, как започва заболяването, неговия ход, тежестта на болката и синдромите на интоксикация, продължителността на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 часа или повече).

Методи за инструментално изследване:

  • Ултрасонография на коремната кухина (според показанията и малкия таз),
  • рентгенография на коремната кухина (при перфорация на язва - наличие на свободен газ, в случай на чревна обструкция - купа Kloyber),
  • лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив),
  • пункция през задния вагинален нос (при възпалителни процеси на малкия таз),
  • диагностична лапароскопия.

От лабораторни изследователски методи:

  • пълна кръвна картина (растеж на левкоцити до 12 000 и повече, или намаляване на левкоцити до 4000 и по-ниски, изместване на формулата вляво, ускоряване на ESR),
  • биохимичен анализ на кръв (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.),
  • изследване на урината,
  • определено киселинно-алкално състояние.

При клиничен преглед се оценяват пулс (до 120), кръвно налягане (намаление), честота на дишане и корема. Палпира се коремната стена, чува се коремната кухина, определят се признаци на перитонеално дразнене.

усложнения

Зависи от усложненията на специфичен тип възпаление. Най-често срещаните са:

  1. Ваксиниране на чревната обструкция - има тясна връзка с гореописаните сраствания, тъй като те водят до затруднено преместване на съдържанието на червата.
  2. Интраперитонеални сраствания (анормални постоянни връзки между две възпалени участъци от перитонеалната повърхност, понякога могат да възникнат сраствания между перитонеума и червата),
  3. Интраперитонеалните и субфренни абсцеси са затворени кухини, съдържащи гной, отделени от останалата част на коремната кухина чрез сраствания. Тяхната дисекция може да бъде отправна точка за повторно възпаление на перитонеума.

Лечението се състои главно в опериране и премахване на причината за перитонеално възпаление, като подаване на стомашна язва или отстраняване на апендицит. В допълнение, лечението може да се използва под формата на антибиотици и аналгетици.

Как за лечение на перитонит?

Според съвременните концепции, един от основните фактори, определящи тежестта и неблагоприятния изход на перитонита е синдром на ендогенна интоксикация.

В началните етапи на развитие хирургичните методи се прилагат широко и успешно при радикално оздравяване на първичния фокус и коремната кухина. На първо място, не винаги е възможно да се извърши радикална реорганизация на гнойния фокус, и второ, по време на операцията възпалителният процес в коремната кухина може да придобие характер на генерализирана инфекция. Въз основа на гореизложеното, интересът на съвременната медицина към методите за отстраняване на токсични продукти от чревния лумен е разбираем.

Съвсем логично е да се увеличи ефекта на детоксикация, постигнат чрез дрениране на стомашно-чревния тракт в комбинация с ентеросорбенти. В тази връзка е оправдано търсенето на такива ентеросорбенти, които биха имали всички положителни качества на гранулираните сорбенти, но се различавали от тях чрез течливост и придобита способност да преминават през различни канали. Експерименталните данни и клиничните наблюдения показват, че ентеросорбция с използване на полифепан може да се използва в комплекс от мерки за борба с ендотоксикозата с дифузен перитонит.

С няколко изключения (ограничен перитонит от гинекологичен произход), диагнозата на острия перитонит предполага необходимостта от спешна хирургична намеса за определяне и елиминиране на източника на перитонит, санация.

Още през 1926 г. S. I. Spasokukotsky говори за необходимостта от своевременно лечение: „По време на перитонита операцията в първите часове дава до 90% от възстановяванията, на първия ден - 50%, след третия ден - само 10%”. Трябва да се отбележи, че през 1926 г. няма антибиотици, които драматично увеличават процента на възстановяване.

След операцията

В следоперативния период могат да възникнат някои проблеми, свързани с нормалното функциониране на червата, силен болен синдром, развитие на гнойни усложнения. препоръчва се:

  • наблюдение на пациента, почасова оценка на дихателната честота, пулс, диуреза, централно венозно налягане, дренаж,
  • инфузионна терапия с колоидни и кристалоидни разтвори,
  • за топли пациенти, инфузионните среди се нагряват до телесна температура,
  • белите дробове се вентилират в продължение на 72 часа, за да се осигури достатъчно кислород за органите и тъканите,
  • инжектира глюкозния разтвор през назогастрална тръба,
  • ранно възстановяване на чревната подвижност,
  • предотвратяване на болка. Наркотичните аналгетици се използват в комбинация с нестероидни противовъзпалителни средства. Използвайте фентанил, морфин, кеторолак.

предотвратяване

Перитонитът, като правило, е усложнение на съществуващи заболявания на коремните органи. Той често се развива на фона на апендицит, панкреатит, язва на стомаха. Целта на превенцията на перитонита е да информира населението за неговата опасност и своевременната диагностика на заболявания, водещи до него.

Продължителността на лечението с перитонита зависи от причините за заболяването и от тежестта на курса.

Средно това е 2-4 седмици, но с широко разпространен и работещ процес, прогнозата е неблагоприятна. При период до 24 часа, прогнозата за перитонит е като цяло благоприятна, с период от повече от 24 часа, смъртността е от 20 до 90%.

Описание на заболяването

Pelvioperitonitis е заболяване, което възниква на фона на инфекциозни процеси в долната част на перитонеума. Може да засегне всички тазови органи. Трябва да се отбележи, че заболяването може да се развие при по-възрастните жени, както и при младите момичета. Без комплексно лечение може да предизвика опасни усложнения.

класификация

Това заболяване обикновено се класифицира по няколко параметъра.

Има следните типове:

  • Основно. В този случай инфекцията прониква незабавно в тазовата област. Това се случва с гинекологични манипулации или наранявания на долната част на корема.
  • Второ. Това се дължи на други възпалителни процеси в организма.

Според разпространението на пелвиоперитонита в гинекологията е обичайно да се посочи:

  • Частично (ограничено). Възпалителният процес едновременно обхваща ограничена област близо до източника на патологичния процес.
  • Дифузно. Най-опасният тип, при който възпалението ще засегне цялата тазова област. Често частично усложнение от типа.

Според клиничната картина заболяването се разделя на следните видове:

  • Sharp. Най-често се среща. Симптомите, които се появяват внезапно, са силно изразени.
  • Хронична. Умерелите симптоми са слабо изразени. В случай на нарушение на имунната система може да се влоши. Този тип заболяване често е причинено от подкожно остра пелвиоперитонит. Необходима е внимателна терапия, тъй като тя може да предизвика опасни последствия, защото в хроничното протичане на заболяването в тялото постоянно се намира възпалителният процес.

Много експерти идентифицират няколко етапа на заболяването:

  • Елементарно. Инфекциозните агенти влизат в тъканите за първи път, засягат клетките и причиняват едем.
  • Серозна. Засегнатите клетки започват да секретират серозна течност. При прогресиращ възпалителен процес серозният излив се екскретира в големи количества. Характеризира се с вирусно възпаление.
  • Гноен. Опасен стадий на заболяването. Това се случва в резултат на първичното увреждане на организма от бактерии или прилепването на бактериалната флора към съществуващ гъбичен или вирусен процес. Този етап може да причини сериозни усложнения, особено при липса на навременно лечение.

Заслужава да се отбележи и разновидностите на възпалителния процес. Те включват:

  • Ексудативна. При този тип възпаление в тазовата област се образува голямо количество излив.
  • Лепилен пелвиоперитонит в гинекологията, какво е това? Този вид заболяване е най-тежко, при което лепкаво лепило-подобен ексудат се образува много бързо. Опасно е, че залепва тазовите органи, образувайки голям брой сраствания. Те от своя страна могат да провокират болка в тазовата област, запушване на тръбите и безплодие. Този тип се нарича още и пластичен пелвиоперитонит в гинекологията.

Причини за заболяване

Основната причина за пелвиоперитонита при гинекологията е проникването на инфекциозни агенти в тазовата област. Това може да се дължи на различни фактори. Помислете за най-често срещаните.

  • Хирургическое или гинекологическое вмешательство — аборт, гистероскопия, введение или удаление внутриматочной спирали, выскабливание полости матки, повреждение свода влагалища. Също така, инфекцията може да се извърши по време на гинекологичен преглед.
  • Чревна обструкция.
  • Разкъсвания на яйчниците, тумори, торсионни кисти.
  • Разпространението на инфекцията се дължи на болести като аднексит, гонорея, салпингит, апендицит, генитална туберкулоза и други.
  • Гнойно възпаление в матката или други органи на женския генитален тракт.
  • Безразборният секс.
  • Лоша лична хигиена.
  • Стрес.
  • Хипотермията.
  • Намален имунитет. Това може да включва общите причини за това - периодът на епидемии от респираторни инфекции, периода след заболяването, дефицит на витамини и др. Но също така намаляването на защитните сили на организма може да бъде резултат от кръвна болест, СПИН или ХИВ.

Трябва също да отбележим развитието на болестта в следродовия период. Развива се бързо и почти веднага след раждането. Инфекцията навлиза в коремната кухина през лимфата на матката или гениталния тракт. Това се случва, ако жената е имала инфекциозно заболяване още по време на бременност.

При пелвиоперитонита симптомите на остри и хронични видове ще се различават по своята тежест.

Заболяването започва от острия стадий и има следните симптоми:

  • Общо неразположение.
  • Тежка болка в корема. Една жена не може точно да отговори точно къде е локализирана, тъй като може да бъде доставена до долната част на гърба, в ректума или в областта на слабините. Болката присъства в цялата долна част на корема. Увеличава се по време на физическа активност, с лек натиск или гинекологичен преглед.
  • Висока температура, която може да достигне до 39 градуса, с всички признаци на интоксикация.
  • Гадене и повръщане.
  • Тахикардия.
  • Нарушаване на изпражненията и уринирането. Това може да означава инфекция на съседните органи - червата или пикочния мехур.
  • Прекомерно изпотяване.
  • Подуване на корема.
  • Плака на езика.
  • Ниско налягане.
  • Коремът не участва в процеса на дишане.
  • Атипичен разряд.

Ако наблюдавате горните симптоми, трябва да се свържете с лекар възможно най-скоро, тъй като само специалист, следвайки резултатите от диагностичните мерки, може да направи точна диагноза.

Заболяването лесно се бърка с други патологични процеси. Например, симптомите на pelvioperitonitis и parametritis са много сходни, но те също могат да бъдат признаци на апендицит или извънматочна бременност.

При хронична пластична пелвиоперитонит при гинекологията симптомите няма да бъдат толкова силни, колкото при остри случаи. Жена може да бъде нарушена от следните условия:

  • Лека треска.
  • Общо неразположение.
  • Болки в корема.
  • Нарушаване на уринирането и изпражненията.

Много пациенти приемат тези признаци за прояви на цистит и избират неправилна терапия за лечение. По тази причина възпалителният процес продължава да се развива, образувайки всички нови сраствания.

Консервативна терапия

Консервативното лечение включва употребата на наркотици и се използва в случаите, когато болестта все още не е преминала в критичен етап. Използваните в този случай лекарства включват:

  • Антибиотици, които са в основата на цялото лечение. Например, "Амоксицилин", "Цефтриаксон", "Диприл". Но за най-добрата ефективност на лечението се препоръчва да се извършва бактериална сеитба за чувствителност към антибактериални агенти.
  • Диуретици - фуросемид.
  • Лекарства, които намаляват интоксикацията и влизат през капкомери - например, физиологичен разтвор, глюкоза.
  • Антихистамини - Лоратадин, Супрастин и др.
  • Противовъзпалително - нимесулид, напроксен, диклофенак.
  • Болкоуспокояващи - "Промедол", свещи с беладона.
  • Ако е необходимо, се назначават антикоагуланти.
  • Препарати за поддържане на сърдечно-съдовата система.
  • Поддържаща терапия, която включва приемане на витаминни комплекси.
  • Имуностимулиращи лекарства.

След отстраняване на симптомите на остър пелвиоперитонит в гинекологията, физиотерапията се предписва, за да се предотврати образуването на сраствания. Те включват:

  • електрофореза,
  • лазерна терапия
  • ултразвукова терапия
  • фонофореза,
  • масаж,
  • Упражнявайте терапия.

Препоръчва се и анти-адхезионна терапия, която включва приема на ензим-съдържащи лекарства - Lidaza, Hyaluronadase

Хирургично лечение

Ако при установяването на причината за симптомите диагнозата пелвиоперитонит разкрива наличието на гнойни процеси в тазовата област, може да се наложи хирургична интервенция. Също така, този метод на лечение се използва при липса на ефективност от антибиотичната терапия, с рязко влошаване на състоянието на пациента или с образуването на голям брой сраствания. Хирургичното лечение може да се извърши по следните начини:

  • Коремна пункция, при която с помощта на специално устройство (точкови) се инжектират в организма антибактериални и противовъзпалителни средства. По правило може да са необходими десет процедури. Периодът за възстановяване е кратък.
  • Лапароскопията. В този случай рискът от следоперативни усложнения е минимален.
  • Коремна операция. Тя се извършва като последна мярка, когато инфекциозният фокус достигне общия си размер. При този метод рискът от усложнения е висок.

Последици и усложнения

Pelvioperitonitis в гинекологията с навременно лечение е напълно излекувани и не оставя никакви негативни последици. Но ако болестта не е била веднага диагностицирана и не е предписано лечение, последствията могат да бъдат много опасни.

  • Безплодието.
  • Извънматочна бременност.
  • Гнойно сливане на тазовите органи. Това се случва, когато гноен процес е засегнал тазовите органи. В този случай се извършва спешна операция, при която засегнатите органи могат да бъдат отстранени. Например, яйчници, тръби и матка.
  • Разпространението на възпалението. При пелвиоперитонита инфекциозният фокус е в тазовия регион. Но без лечение, възпалителният процес може да отиде в коремната кухина.
  • Сепсис. Инфекцията от кръвния поток може да попадне в други органи и тъкани. Това е най-опасното последствие от заболяването, тъй като то може да бъде фатално.

Пелвиоперитонит при деца

Момичетата също са засегнати от това заболяване. Обикновено патологията се открива на възраст между три и седем години. Инфекцията навлиза в перитонеума от гениталиите. Това се случва, защото в ранна възраст защитната среда във вагината все още не е напълно формирана.

Pelvioperitonitis при момичетата може да се развие рязко, с проявление на очевидни симптоми - болка, треска и други. Но и признаци на развитие на заболяването могат да приличат на ARVI. Отличителен фактор ще бъде вагиналното течение.

Ако подозирате възпалителен процес, трябва незабавно да отведете детето на педиатър и педиатричен гинеколог. С разбирането на причините и симптомите на пелвиоперитонита е лесно да се диагностицира.

заключение

Въпреки факта, че пелвиоперитоните в гинекологията и акушерството могат да предизвикат опасни последствия, навременната диагностика и лечение намалява риска от усложнения до минимум. Най-важното е, че ако настъпи някой от горните симптоми, свържете се с Вашия лекар възможно най-скоро, кой ще Ви предпише необходимите тестове и процедури. Във всеки случай терапията ще бъде насочена към отстраняване на източника на инфекция и запазване на плодовитостта на жената.

Причини за възникване на пелвиоперитонит

В хирургична и гинекологична практика терминът "перитонит" означава остро възпаление на перитонеума. Перитонитът е най-тежкото усложнение на различни остри заболявания на коремните органи, често фатални. Гинекологичният перитонит най-често завършва такива деструктивни процеси във вътрешните полови органи, като:

  • топене на стената на пиосалпинкс, пивар или гноен тубо-овариален
  • различни гинекологични операции,
  • престъпни аборти, включително онези, усложнени от перфорация на стената на матката,
  • некроза на тумори на яйчниците поради усукване на краката или разкъсване на туморната капсула.

Основните причини за пелвиоперитонита са:

  1. Бактериална инфекция на перитонеума чрез инфекция от долните части през матката и фалопиевите тръби в коремната кухина (възходяща инфекция при остра гонорея).
  2. Преходът на възпалителния процес от придатъците (със съществуваща възпалителна тубоовариална формация) към тазовата перитонеума. За гнойните лезии на придатъците е характерно най-тежкото протичане на пелвиоперитонита и неговите усложнения, тъй като за разлика от острата специфичност, вече има хроничен гноен процес. Пелвиоперитонитът при гнойни лезии на придатъци е повтарящ се характер: при облекчаване на възпалението между тазовата перитонеума и образуването на придатъка остават сраствания и сраствания (хроничен адхезионен пелвиоперитонит), при което в процеса се включват нови тазови перитонеални сечения.

Особено място в клиниката заема острият пелвиоперитонит - прогресирането на процеса със специфично възпаление или рязкото активиране на инфекцията на фона на съществуващия хроничен гнойни фокус в придатъците на матката в резултат на разпадането на компенсаторните имунни реакции.

Остър пелвиоперитонит е по същество форма на перитонит (локален или ограничен, перитонит). Остър пелвиоперитонит причинява тежки клинични прояви в гнойните възпалителни образувания на придатъците и може по всяко време да доведе до сериозни усложнения, като отваряне на абсцес в съседните органи, бактериален шок, по-рядко до дифузен перитонит. Възможността за тяхното развитие зависи от агресивността на флората, състоянието на имунната система и преобладаването на възпалителни промени в тазовата перитонеума и тяхната дълбочина.

Пелвиоперитонитът в резултат на възходяща гонорея също не трябва да се подценява, тъй като при неадекватна терапия той може да се усложни от образуването на тазови абсцеси и развитието на перитонит.

Към днешна дата няма единна класификация на перитонита. В зависимост от разпространението на възпалителния процес се разграничават следните форми на перитонит:

  1. Местен (ограничен и неограничен).
  2. Чести (дифузни, дифузни и общи).

При локален ограничен перитонит се предполага възпалителна инфилтрация или абсцес във всеки орган на коремната кухина. По отношение на гинекологичната практика такова гнойно образуване може да бъде пиосалпинкс, пивар, тубо-овариален абсцес. При локален неограничен перитонит, процесът се локализира в един от перитонеалните джобове. В гинекологията, локалният неограничен перитонит включва пелвиоперитонит, който може да бъде затворен поради развитието на сраствания между чревните цикли, омента и тазовите органи, или отворени - със свободна комуникация на тазовия участък с горните коремни срезове.

В случай на развитие на дифузен перитонит, процесът обхваща от 2 до 5 анатомични области на коремната кухина, с дифузен - повече от 5, но по-малко от 9, с общо - има пълно поражение на серозното покритие на органите и стените на коремната кухина. Много съвременни хирурзи и гинеколози обединяват последните две възможности в един - обикновен дифузен перитонит.

В зависимост от естеството на ексудата се различават seroplastic и гнойни тазови перитонити. В първия случай характеристиката е бързото развитие на сраствания, разграничаването на възпалението. В случай на гноен пелвиоперитонит, гной се натрупва в долното пространство. Количеството на затворения гной може да бъде значително и се нарича “заметочен абсцес”.

Трябва да се отбележи, че в повечето случаи на заболяването, детайлно определяне на степента на разпространение на възпалителния процес е възможно само по време на лапаротомията и има прогностично значение и диктува адекватно количество хирургична намеса и дрениране на коремната кухина. Въпреки това, във всички случаи е необходимо да се прави разлика между локален и широко разпространен перитонит, тъй като е възможна основна разлика в тактиката на лечение на тези състояния.

Пелвиоперитонитът може да бъде следствие от разпространението на инфекция към тазовата перитонеума със серозен и гноен салпингит и почти винаги съпътства развитието на пиосалпинкс, пиварен или тубо-овариален абсцес. Той може да се прояви в следните форми: серозен, фибринозен и гноен, а фибрино-гнойната форма може да се превърне в гнойна.

Възпалителната реакция в острия стадий на пелвиоперитонита се характеризира с нарушение на микроциркулацията, повишаване на съдовата пропускливост, появата на серозен ексудат, освобождаване на албумин, фибриноген и корпускули от съдовото легло (левкодиапеди). В лезията се натрупват хистамин, кинини, серотонин, органични киселини, увеличава се концентрацията на водородни и хидроксилни йони. Намаляването на увреждащия ефект на инфекциозния агент се характеризира с намаляване на нарушенията в микроциркулацията, намаляване на ексудацията и образуване на сраствания, които ограничават патологичния процес до границите на таза. С продължаващото увреждащо действие на микробната флора се засилват дистрофичните промени в мезотелиума, увеличават се ексудацията и левкодиапедезис: серозният пелвиоперитонит се превръща в гнойно. Ако се появи гноен пелвиоперитонит, ограничението на процеса е по-бавно или изобщо не настъпва: развива се общ перитонит.

Симптоми на пелвиоперитонит

Симптомите на острия стадий на пелвиоперитонит са подобни на началния стадий на дифузен перитонит. Въпреки това, с пелвиоперитонит, тези симптоми са по-слабо изразени, а местните явления обикновено преобладават над общите. При пациенти с локализация на възпалителния процес в областта на матката, внезапно се наблюдава влошаване на общото състояние. Повишена болка в долната част на корема. Телесната температура рязко се повишава до 38-39 ° C. Гадене, понякога единично или двойно повръщане. Едно обективно изследване се определя от бърз пулс, малко по-напред от температурната реакция. Езикът остава влажен, може би покрит с бял цвят. Коремът е леко подут в долните части, също така е установено известно напрежение на мускулите на коремната стена, положителни симптоми на перитонеално дразнене. Перисталтиката на червата става все по-бавна, но коремната стена винаги е включена в акта на дишане. Вагинален преглед при пациенти с пелвиоперитонит е трудно поради острата болка и напрежението в долната част на корема. Тежката болка, произтичаща от най-малкото изместване на шийката на матката, несъмнено показва участието на перитонеума в възпалителния процес. При някои пациенти е възможно да се открие сплескване или дори надвисване на вагиналните сводове, което показва наличието на ексудат в малкия таз.

Кръвен тест за пелвиоперитонит трябва да се извършва многократно през деня, в началото на заболяването - на всеки час. За пелвиоперитонита, за разлика от перитонита, леката левкоцитоза, невисната левкоцитна формула отляво, се характеризират с малко намаляване на броя на лимфоцитите и увеличаване на СУЕ.

При неясни случаи е препоръчително да се прибегне до диагностична лапароскопия и при потвърждаване на диагнозата да се въведе микроиригатор за антибиотици. За да се диагностицира и контролира ефективността на лечението се препоръчва извършване на динамична лапароскопия.

Честият перитонит, включително гинекологичен, е изключително тежка патология, характеризираща се с ранна ендогенна интоксикация. Без да навлизаме в подробности за комплексните, не напълно изучени патогенетични механизми на развитие на интоксикация при перитонит, трябва да отбележим, че в резултат на експозиция на биологично активни вещества, пациентите изпитват изразени генерализирани съдови нарушения, главно на нивото на микроциркулаторната част на съдовото легло. Недостатъчното кръвоснабдяване на органи и тъкани води до развитие на обща тъканна хипоксия, нарушени метаболитни процеси и бързо възникване на деструктивни промени в бъбреците, панкреаса, черния дроб, тънките черва. Нарушаването на бариерната функция на червата води до допълнително повишаване на интоксикацията.

К. С. Симонян през 1971 г. предлага класификация на перитонита, отразяваща динамиката на патологичния процес. Тази класификация не е загубила своята стойност до момента. Авторът идентифицира 3 фази на перитонита: 1 фаза - реактивна, 2 фаза - токсична, 3 фаза - терминална.

при реактивна фаза спасени компенсаторни механизми. Няма нарушаване на клетъчния метаболизъм. Няма признаци на хипоксия. Общото състояние все още е относително задоволително. Пациентите са малко еуфорични, възбудени. Има умерена пареза на червата, неговата бавна перисталтика. Тахикардията е малко по-напред от температурния отговор на организма. В кръвта, умерена левкоцитоза с леко изместване на формулата в ляво.

Токсична фаза на перитонит свързани с нарастваща интоксикация. Общото състояние на пациента страда: става муден, появява се цвят на кожните промени, повръщане и хълцане. Нарушават се метаболитни процеси, се променя електролитният баланс, развива се хипо- и диспротеинемия. Перисталтиката на червата отсъства, стомахът е подут. Нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

при терминальной фазе все изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы. Състоянието на пациентите е изключително тежко, внезапно инхибиране, адинамия. Пулс аритмия, внезапно задух, понижаване на кръвното налягане. Чревната двигателна функция е напълно нарушена.

Динамиката на патологичните процеси при перитонита е изключително бърза: 48-72 часа може да премине от реактивната фаза към крайната фаза.

Симптомите на перитонит при гинекологични пациенти се различават от подобни усложнения при пациенти с хирургична патология. На първо място, трябва да се има предвид възможното отсъствие на ярки прояви на перитонит, както общи, така и местни. Локалните симптоми на перитонит включват следните симптоми: коремна болка, защитно напрежение на мускулите на коремната стена и други симптоми на перитонеално дразнене, чревна пареза. При гинекологичните форми на перитонита, най-характерната характеристика е постоянната пареза на червата, въпреки употребата на епидурална блокада или периферна ганглиоза.

Най-честите симптоми на перитонита са: висока температура, плитко дишане, повръщане, неспокойно поведение или еуфория, тахикардия, студена пот, както и промени в някои лабораторни показатели, включително изразена левкоцитоза в периферната кръв с рязко преместване на левкоцитната формула в ляво и токсичен гранулометрия на неутрофилите, повишаване на левкоцитния индекс на интоксикация е повече от 4, увеличаване на нивото на алкална фосфатаза, рязко намаляване на броя на тромбоцитите.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на пелвиоперитонита трябва да се извършва с дифузен перитонит. При дифузен перитонит, влошаването на общото състояние на пациентите е по-изразено, симптомите на перитонеалното дразнене се определят в цялата коремна област и няма промени в тазовата област (според вагиналния преглед).

Пелвиоперитонитът се характеризира с продължително вълнообразно течение. с кратки опрощавания. В повечето случаи, с навременно и правилно лечение, пелвиоперитонитът завършва с възстановяване.

Прехвърленото заболяване оставя обширна цикатрично-комисурална ротация между органите и стените на малкия таз. При усложнен ход на пелвиоперитонита може да се развие дифузен перитонит или пробив на гной в кухи органи (червата, пикочния мехур).

Лечение на пелвиоперитонит

След като са диагностицирани, те започват лечение на перитонит, който задължително се извършва в 3 етапа: предоперативна подготовка, операция и интензивна терапия в следоперативния период.

Предоперативната подготовка отнема 1 1 / 2-2 часа.През това време те декомпресират стомаха чрез назогастрална тръба, катетеризират субклавиалната вена и провеждат инфузионна терапия, насочена към елиминиране на хиповолемия и метаболитна ацидоза, коригиране на баланса на водата, електролита и протеините, детоксикация на организма, налагат сърдечни средства, осигуряват адекватна оксигенация. В процеса на предоперативната подготовка, интравенозното приложение на антибиотици е показано в възможно най-високите дози със задължително отчитане на признаците. техните странични ефекти.

След достатъчна подготовка, пристъпете към операция. Коремната кухина се отваря чрез разреза за средна линия. внимателна ревизия на коремната кухина и малък таз, санация и обширен дренаж. Обхватът на хирургичната интервенция се определя индивидуално за всеки конкретен случай. Основното изискване за него - пълното премахване на източника на инфекция. Коремната кухина се промива с разтвор на фурацилин 1: 5000, измиващата течност се отстранява с електрическа смукателна помпа. В мезентерията на тънките черва се инжектират 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин. При наличието на индикации, червата се разтоварват, а затворената декомпресия трябва да се предпочита с помощта на дълга трансназална сонда от типа Милър-Абът. Следващият етап от операцията е дренирането на коремната кухина. ПВЦ хлорид или силиконови тръби се инсталират под дясната и лявата куполна част на диафрагмата и в двата подвижни области. В същото време, дебела еластична дренажна тръба се вкарва в ректалната кухина на матката през отворения купол на вагината или колпотомичния отвор. Коремният разрез се зашива плътно. Санирането на коремната кухина продължава в следоперативния период чрез фракционна перфузия с изоомоларни разтвори с добавка на антибактериални лекарства. Чрез всички канали се прибавят 1,5-2 l диализат на капки, след което всички епруветки се блокират за 1-2 h и след това се отварят за дрениране. Процедурата се повтаря 4-6 пъти на ден. Диализа се провежда в продължение на 3 дни, канализацията се отстранява на 4-ия ден. Трябва да се подчертае, че пациентите с терминални или токсични стадии на перитонита се нуждаят от диализа.

Следоперативният период на лечение на перитонита е окончателен и изключително важен. Продължаващата инфузионна терапия трябва да преследва следните цели:

  • елиминиране на хиповолемия чрез въвеждане на колоидни разтвори и протеинови лекарства,
  • за компенсиране на загубата на хлориди и калий,
  • корекция на ацидоза,
  • осигуряване на енергийните нужди на организма,
  • анти-ензимна и антикоагулантна терапия. комбинирано приложение на хепарин и контрикал,
  • осигуряване на принудителна диуреза,
  • контрол на инфекциите чрез използване на широкоспектърни антибиотици,
  • профилактика и лечение на функционална недостатъчност на сърдечно-съдовата система,
  • превенция и елиминиране на хиповитаминоза.

Едно от централните места в лечението на перитонита е възстановяването на моторно-евакуационната функция на стомаха и червата. За тази цел, назогастрално наблюдение, удължена епидурална блокада, интравенозно приложение на церукал, 2 ml 3 пъти дневно, ганглиоблокатори от бензохексониев тип, 0,5 ml 2,5% разтвор, 4 пъти дневно, интравенозно или интрамускулно, подкожно инжектиране на 1 ml. % разтвор на прозерин.

За да се повиши ефективността на терапията, разумно е сесиите на UFOAC да се включат в комплекс от терапевтични мерки. Ефектът на UFEAK се увеличава, ако съставът на терапевтичните мерки се допълва с хипербарна оксигенация (HBO). Всички видове гнойно-септични инфекции са придружени от кислородно гладуване на тялото, което е много успешно коригирано чрез използването на хипербарна оксигенация. В допълнение, HBO има бактерицидни, бактериостатични и антисептични свойства. HBO увеличава тъканния Р02 в лезията, което усилва действието на антибиотиците. Най-показателното в това отношение е ролята на HBO по отношение на анаеробните патогени. Оптималният режим на терапията с HBO е налягане от 1.5-3 атм (147.1-294.3 kPa), продължителността на сесията е 45-60 минути, курсът на лечение е 6-7 дневни или всеки ден.

UFOAK може да се комбинира с екстракорпорална хемосорбция (HS). При лечението на ранните срокове на перитонит, ХС е ефективен, когато се използва самостоятелно. Забелязва се, че след сеанс на GS, състоянието на пациента се подобрява, левкоцитозата намалява, проявите на енцефалопатия намаляват, дишането се връща към нормалното, нивото на билирубин и креатинина намалява, а съдържанието на протеин се увеличава.

През последните години има съобщения за успешно лечение на септични състояния чрез перфузия през донорска свински слезката, която е мощен биологичен филтър, който абсорбира и елиминира голям брой микроорганизми и токсини, циркулиращи в кръвта на пациентите. В допълнение, далакът ксеноперфузия дава мощен имуностимулиращ ефект.

Така само ранната диагностика, ясната употреба на целия арсенал от средства и методи на лечение, тясното взаимодействие на гинеколозите, хирурзите и реаниматорите могат да осигурят успех в лечението на такава тежка патология, която е перитонит.

Лечението на пелвиоперитонит обикновено се извършва чрез консервативни методи. Пациентът се нуждае от спокоен, пълноценен щадящ хранителен режим. На долната част на корема препоръчваме периодично прилагане на балона с лед.

Водещата роля в комплекса от терапевтични мерки принадлежи на антибактериалната терапия, която се провежда по същите принципи, които се използват за лечение на тежки форми на остри възпалителни процеси в матката. Целта на детоксикацията е инфузионно-трансфузионна терапия, включваща протеинови разтвори, реологично активни плазмени заместващи лекарства, физиологични разтвори, глюкоза, хемодез. В случай на тежка интоксикация през деня се прилагат 2-3 литра течност, а при намаляване на диурезата се предписват диуретици.

Комплексът от терапевтични средства включва десенсибилизиращи, неспецифични противовъзпалителни и аналгетични лекарства, витамини. Препоръчително е да се провеждат сеанси на автоложна кръв с ултравиолетова радиация.

Хирургичното лечение изисква пелвиоперитонит, който протича срещу пиосалпинкс, пивар или тубо-овариален абсцес. В такива случаи, пелвиоперитонитът се характеризира с дълъг и тежък курс, особено ако е причинен от асоциации на аеробни инфекции с анаероби, за слабо податливи на консервативна терапия.

Лечението на две форми на пелвиоперитонит е коренно различно в зависимост от причината за възникването му.

  1. В случай на специфичен "възходящ" пелвиоперитонит, лечението се извършва съгласно принципите, които се състоят от предоперативна подготовка, насочена към облекчаване на остро възпаление, когато основната терапевтична мярка е лекарствена терапия (антибактериална и инфузионна) и евакуация на гноен ексудат (хирургичен компонент на лечението). Методът на "малка" хирургична интервенция може да бъде различен. Най-лесният и най-прост метод за отстраняване на гнойни секрети е пробиване на жлеба на матка-ректус през задния вагинален нок. Въпреки това, най-ефективният метод на хирургично лечение на настоящия етап трябва да се счита за лапароскопия, която е показана за всички пациенти с пелвиоперитонит на "възходящо" генезис, а употребата му е задължителна при не-даващи пациенти за подобряване на тяхната фертилна прогноза. Адекватният обем по време на лапароскопията е евакуация на гноен ексудат с неговата ограда за бактериологично и бактериоскопско изследване, саниране и трансвагинално (чрез колопотомично отваряне) дрениране на таза. В следоперативния период се провежда активен аспирационно-промиващ дренаж за 2-3 дни, продължава антибактериалната и инфузионната терапия, използват се резорбируеми препарати, последвани от рехабилитация за 6 месеца.
  2. При наличие на остър пелвиоперитонит при пациенти с гнойни образувания на маточни придатъци, консервативното лечение може да се разглежда само като първи етап от комплексната терапия, насочена към спиране на острия възпалителен процес и създаване на оптимални условия за предстоящата операция. Характеристики на лечението на пелвиоперитонита са необходимостта от предписване на антибиотична терапия в предоперативния период, за да се предотврати процесът на генерализация. Ефектът от детоксикацията и подготовката на пациентите за хирургична намеса се повишава значително по време на евакуацията на гнойния ексудат. Отводняването в този случай трябва да се разглежда само като елемент от цялостна предоперативна подготовка, която позволява извършването на операцията в условия на ремисия на възпалителния процес. Основните дренажни операции са пункция и колпотомия, като последното е препоръчително да се произвеждат само в случаите, когато се предполага последващо аспириране и извличане на дренаж, което позволява да се получи по-голям ефект. В други случаи се ограничава до единична пункция.

Продължителността на предоперативната подготовка при пациенти с гнойни тубо-овариални образувания и пелвиоперитонит зависи от ефекта на терапията:

  • При благоприятно протичане на процеса и ремисия на гнойното възпаление интензивното консервативно лечение може да продължи 5-6 дни, тъй като етапът на ремисия на гнойния процес се счита за оптимален за операцията. Не е необходимо да се забавя изпълнението на операцията при такива пациенти, а още повече, за да се освободят от болницата, тъй като времето на новото активиране на инфекцията е непредсказуемо и неговата тежест ще бъде несравнимо по-голяма.
  • При липсата на ефекта на интензивното лечение пациентът трябва да бъде опериран през първия ден, тъй като вероятността от животозастрашаващи усложнения се увеличава.
  • С появата на негативна динамика (признаци на генерализация на инфекцията - дифузен гноен перитонит или сепсис) е необходима спешна хирургична интервенция след предоперативна подготовка за 1-1,5 часа.

Прогноза и профилактика на пелвиоперитонит

При правилно и навременно лечение на пелвиоперитонита, заболяването завършва с пълно възстановяване. Най-добрите дългосрочни резултати при лечението на пелвиоперитонит се постигат с активна тактика - пункция, лапароскопия, дренаж. В този случай процентът на последващите бременности е по-висок, отколкото при консервативното управление. След като страда от пелвиоперитонит, пациентът може да страда от безплодие, спонтанен аборт, развитие на извънматочна бременност, повтарящи се възпаления, синдром на тазова болка.

За да се изключат фактори, водещи до развитие на пелвиоперитонит, превантивно изследване от гинеколог, навременно лечение на генитални инфекции, използване на бариерни методи за контрацепция, навременно отстраняване на ВМС, превантивна антимикробна терапия след гинекологични операции, предотвратяване на усложнения, свързани с аборти, раждане и вътрематочни манипулации.

Перитонит: определение

Перитонитът се нарича асептично възпаление или бактериална инфекция на перитонеума и съответно се развива в коремната кухина. Този процес е ужасно усложнение на възпалителните заболявания на коремните органи и е включен в групата на остри хирургични патологии, наричани "остър корем". Според статистиката, заболяването се развива в 15 - 20% от случаите при пациенти с остри хирургични заболявания, а необходимостта от спешна лапаротомия на този въпрос достига 43%. Смъртността при такова усложнение се наблюдава в 4.5 - 58% от случаите. Голямото разнообразие от числа се дължи на много фактори (причината и стадия на процеса, неговото разпространение, възрастта на пациента и други).

Високата смъртност в това състояние се дължи на две точки:

  • късно лечение на пациенти за специализирани грижи,
  • увеличаване на броя на пациентите в напреднала възраст (процесът не е толкова остър, което води до късно посещение на лекар),
  • увеличаване на броя на пациентите с рак,
  • грешки и трудности при диагностициране на процеса, неподходящо лечение,
  • тежък процес в случай на разпространение (дифузен перитонит).

Малка анатомия

Коремната кухина е облицована от вътрешната страна със серозна мембрана, наречена перитонеума. Площта на тази черупка достига 210 метра и е равна на площта на кожата. В перитонеума има 2 листа: теменни и висцерални. Висцералната перитонеум покрива вътрешните органи на корема и малкия таз и е третият им слой, например в матката има ендометриум (вътрешен слой), миометрий и серозна мембрана.

Параетален лист покрива коремните стени отвътре. И двата слоя на перитонеума са представени от единична, непрекъсната мембрана и се допират до цялата област, но образуват затворена торба - коремната кухина, в която има около 20 ml асептична течност. Ако при мъжете коремната кухина е затворена, то при жените тя е свързана с външните маточни тръби с помощта на маточните тръби. Визуално, перитонеума прилича на лъскава и гладка обвивка.

Перитонеумът изпълнява редица важни функции. Поради секреторно-резорбтивните и абсорбционни функции, серозната мембрана произвежда и изсмуква до 70 литра течност. Защитната функция се осигурява от съдържанието в коремната течност на лизозима, имуноглобулините и други имунитетни фактори, което осигурява елиминирането на микроорганизмите от коремната кухина. В допълнение, перитонеума образува връзки и гънки, които фиксират органите. Поради пластичната функция на перитонеума, фокусът на възпалението е ограничен, което предотвратява по-нататъшното разпространение на възпалителния процес.

Първичен перитонит

Възпалителният процес в този случай възниква на фона на запазената целостност на вътрешните органи на корема и е следствие от спонтанното разпространение на кръвта на бактериите в перитонеума. Първичното възпаление на перитонеума на свой ред се разделя на:

  • спонтанен перитонит при деца
  • спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни,
  • туберкулозно възпаление на перитонеума.

Патогенните патогени представляват един вид инфекция или моноинфекция. Най-често срещаната стрептококова пневмония. При жените, които са сексуално активни, обикновено възпалението на перитонеума причинява гонококи и хламидия. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанното възпаление на перитонеума при възрастни често се появява след изпразване (дрениране) на асцит, което се причинява от цироза на черния дроб или след продължителна перитонеална диализа.

Туберкулозните увреждания на перитонеума настъпват с туберкулозно увреждане на червата, фалопиевите тръби (салпингит) и бъбреците (нефрит). Mycobacterium tuberculosis с притока на кръв от основния фокус на инфекцията попадат в серозната обвивка на коремната кухина.

Вторичен перитонит

Второто възпаление на перитонеума е най-често срещаният тип усложнение, описано и включва няколко вида:

  • възпаление на перитонеума, причинено от нарушена цялост на вътрешните органи (в резултат на перфорация или разрушаване),
  • постоперативна,
  • посттравматично възпаление на перитонеума в резултат на тъпа травма на корема или проникваща рана в коремната кухина.

Причините за първата група перитонеални възпаления са следните видове патологии:

  • възпаление на апендикса (апендицит), включително перфорация на апендикса (гангренозен и перфоративен апендицит),
  • възпаление на вътрешните генитални органи при жени (салпингит и оофорит, ендометрит), както и разкъсвания на киста на яйчниците или фалопиева тръба при извънматочна бременност или в случай на пиосалпинкс,
  • чревна патология (чревна обструкция, чревна дивертикула, болест на Крон с перфорация на язви, перфорация на дванадесетопръстника, перфорация на чревни язви от друга етиология: туберкулоза, сифилис и др., злокачествени чревни тумори и перфорацията им),
  • заболявания на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища (гангренозен холецистит с перфорация на жлъчния мехур, нагряване и руптура на различни чернодробни и панкреатични кисти, руптура на парапанкреатични кисти, холелитиаза).

Перитонитът след операцията се разпределя в отделна група, въпреки факта, че този вид заболяване се причинява от абдоминална травма. Но трябва да се отбележи, че вредата, причинена от операцията, се прилага на пациента при определени условия, в съответствие с правилата на асептиката, а отрицателният отговор на тялото върху операционната травма е свързан със сложна анестезия.

Посттравматичното възпаление на перитонеума е резултат от затворено увреждане на корема или поради проникваща травма на корема. Проникващи наранявания могат да бъдат причинени от огнестрелна рана, прободни предмети (нож, заточване) или от ятрогенни фактори (ендоскопски процедури, придружени от увреждане на вътрешните органи, аборт, кюретаж на матката, хистероскопия).

Третичен перитонит

Този тип перитонеално възпаление е най-трудно както при диагностициране, така и при лечение. Всъщност, това е рецидив на пренесеното възпаление на перитонеума и, като правило, настъпва след операция при пациенти, които са имали извънредни ситуации, в резултат на което защитните сили на тялото са значително потиснати. Развитието на този процес се различава в износената клиника, с развитието на мултиорганна недостатъчност и значителна интоксикация. Рисковите фактори за третично перитонеално възпаление включват:

  • значимо изчерпване на пациентите
  • рязко намаляване на плазмения албумин,
  • откриване на микроорганизми, устойчиви на различни антибиотици,
  • прогресивна множествена органна недостатъчност.

Третичното възпаление на перитонеума често е фатално.

Механизъм за развитие

Колко бързо ще се развие и колко трудно ще бъде това усложнение, до голяма степен се определя от състоянието на тялото, вирулентността на микроорганизмите, наличието на провокиращи фактори. Механизмът на развитие на перитонеално възпаление включва следните точки:

  • чревна пареза (липса на перисталтика), което води до нарушена абсорбция на перитонеума, в резултат на което тялото дехидратира и губи електролити,
  • дехидратацията води до намаляване на налягането, което завършва със сърцебиене и задух,
  • степента на развитие на възпалителния процес и неговото разпространение са пряко пропорционални на броя на патогенните микроби и тежестта на интоксикацията,
  • микробната интоксикация допълва автоинтоксикацията.

В зависимост от разпространението на възпалението:

  • ограничени (апендикуларни, подкантрен, субхепатални и други),
  • чести:
    • дифузен - поражението на перитонеума обхвана два етажа на корема,
    • дифузно - възпаление на перитонеума повече от две области на корема,
    • често - възпалителният процес се разпространява по цялата област на перитонеума.

Вирусният перитонит при хората не се развива, диагностицира се само при животни (котки, кучета).

При перитонита симптомите са много разнообразни, но имат редица подобни симптоми. Клиниката на това заболяване зависи от неговия стадий и първична патология, възрастта на пациента, предишното лечение и наличието на тежки съпътстващи процеси. Особено внимание се обръща на пациенти в напреднала възраст, при които възпалението на перитонеума е изтрито и нетипично. Симптомите на перитонита се комбинират в редица характерни синдроми.

Болестен синдром

Този синдром е присъщ на всяка форма на перитонеално възпаление. Локализацията на болката, нейното облъчване и природата зависи от основното заболяване. Например, в случай на перфорация на язва на стомаха или на дванадесетопръстника има много остра болка, подобно на удар (болка с кинжал), пациентът може да загуби съзнание. В този случай, болният синдром е локализиран в епигастриума. В случай на перфорация на апендикса, пациентът показва локализацията на болката в дясната част на илиачната област.

Като правило, при такива остри хирургични патологии като закръглена чревна обструкция, панкреатична некроза, перфорация на чревния тумор, тромбоза на мезентериалните вени се наблюдават рязко резки болки и бързо развитие на заболяването до шоково състояние. В случай на възпалително заболяване клиничната картина се увеличава постепенно. Интензивността на болката зависи от продължителността на перитонита.

Болката е най-силно изразена в началото на заболяването и болката се влошава от най-малкото движение на пациента, промяна в позицията на тялото, кихане или кашлица и дори дишане. Пациентът заема принудително положение (от страна на пациента или на гърба), с притиснати до стомаха крака и сгънати колене, опитвайки се да не се движат, кашлица и задържа дъха си. Ако основният фокус е разположен в горната част на корема, болката се излъчва към лопатката или гърба, надключичната област или зад гръдната кост.

Диспептичен синдром

При перитонита, чревните и стомашните разстройства се проявяват под формата на гадене и повръщане, забавено изпражнения и газ, загуба на апетит, фалшиво желание за дефекация (тенезми), диария. В началото на заболяването гаденето и повръщането се проявяват рефлексивно, поради перитонеално дразнене.

С напредването на перитонеалното възпаление се увеличава чревната недостатъчност, което води до нарушена моторно-евакуаторна функция (отслабване и след това пълно отсъствие на подвижност) и се проявява със забавено изпразване и газ. Ако фокусът на възпалението е локализиран в таза, се добавят тенезми, многобройни редки изпражнения и нарушения на уринирането. Подобни симптоми са характерни за ретроцекален флегмонен или гангренозен апендицит.

Практически пример

През нощта (както обикновено) линейка доставя млада жена на 30 години. Оплаквания за много силна болка в долната част на корема за 5 до 6 часа. Болката с течение на времето става по-интензивна, дърпа, понякога реже. Температури от 38 градуса, гадене, повръщане няколко пъти, често и болезнено уриниране. Преди всичко те се обадили на дежурния гинеколог. При преглед коремът е напрегнат, болезнен в долните части, симптомът на Шчеткин-Блумберг е положителен, по-скоро в дясната илилажна област. По време на гинекологичния преглед матката не е увеличена, еластична, изместването на шийката на матката е силно болезнено. Областта на придатъците е остро болезнена, не е възможно да се изследват възможни възпалителни образувания. Задната блудство излиза навън, рязко болезнено при палпация. При провеждане на пункция през задния вагинален отвор се получава голямо количество мътна перитонеална течност (повече от 50 ml). Предварителна диагноза: пелвиоперитонит (възпаление на перитонеума в таза) Остър дясен аднексит? Призовах за консултация с хирург. Хирургът е много опитен, палпира стомаха и с думите: "Не мое" се оттегли от себе си. В рамките на два часа пациентът получава инфузионна терапия. След 2 часа състоянието на пациента не се подобри, болката продължава. Взе решение за диагностична лапаротомия. Хирургът отказал да помогне. След дисекция на коремната стена и проверка на придатъците (лека хиперемия на фалопиевата тръба отдясно - лек салпингит), хирургът се появява в операционната зала (очевидно нещо предполага, че може да е “негово”) и става на масата. Той провежда одит на червата, най-вече на сляпото черво, и открива гангренозен ретроцекален апендицит. Извършва се апендектомия, коремната кухина се източва. Постоперативният период без особености.

Цитирахме този случай като пример: лесно е да се пропусне перитонит, дори и да изглежда с такова банално заболяване като апендицит. Червеобразният процес не винаги се намира обикновено, не е за нищо, че хирурзите казват, че апендицитът е маймуната на всички болести.

Интоксикационно-възпалителен синдром

Типични симптоми на този синдром са температурата, която се повишава до 38 градуса и по-висока, треската се редува с втрисане, растежът на левкоцитите в периферната кръв и ускорената ESR. Дишането става често, честотата му надвишава 20 дихателни движения в минута, пулсът се ускорява (частично) до 120-140 за минута. Характерно е, че сърдечната честота не съответства на повишаващата се температура (пулсът е пред температурата).

Перитонеален синдром

Този синдром се дължи на различни признаци, открити по време на изследването на пациента, палпация и аускултация на корема, определяне на пулса, кръвното налягане и честотата на дишане:

За първи път страдащият човек, характерен за широко разпространено възпаление на перитонеума, е описан от Хипократ. Характеристиките на лицето на пациента се заострят чрез дехидратация (дехидратация) и има болка в лицето. Кожата е бледа, понякога земен или сив, суха лигавица, жълта склера. С напредването на заболяването се появява цианотичен цвят на кожата. На челото се появяват капки пот, особено след всяка болезнена атака.

Подвижността на коремната стена по време на дишането се оценява чрез изследване на корема. Стомахът или частично участва в дишането, или изобщо не участва. Възможно е да се промени формата на корема (асиметрия или прибиране - напрежение на коремните мускули).

  • Аускултация и перкусия

При слушане на червата се определя от отслабена перисталтика или пълното му отсъствие (смъртно мълчание), появата на патологичен чревен шум. Перкусия (перкусия на коремната кухина): чернодробната притъпеност изчезва, тимпанитът се открива във всички области на корема (барабанен звук). В някои случаи е възможно да се определи акумулираната течност.

При сондиране на предната коремна стена, болезнеността й се определя, като правило, остра, коремът е напрегнат - подобен на база при перфорация на кухи органи, и се открива симптомът на Шчеткин-Блумберг (признак на перитонеално дразнене). Може би липсата на напрежение на коремните мускули, което се наблюдава при пациенти със старческа възраст, с изтощение, в случай на тежка интоксикация или ретроперитонеално или тазово местоположение на основния фокус.

Характерен признак на перитонеалното дразнене е симптомът на Щеткин - Блумберг. При палпация на корема пациентът чувства болка, а след натискане на мястото на най-голямата болка и рязко поставяне на белезници от лекаря, болката се увеличава значително.

При провеждане на ректални и вагинални изследвания може да се усети инфилтрат, абсцес (абсцес) или натрупване на възпалителна течност в таза. При жени се определя болка, гладкост или изпъкналост на задния вагинален отвор.

Предоперационна подготовка

Подготовката за операция трябва да бъде пълна и да продължи не повече от 2, максимум 3 часа. Предоперативната подготовка включва:

  • катетеризация на централната вена (инсталиране на субклавиален катетър),
  • катетеризация на урина,
  • изпразване на стомаха (отстраняване на стомашното съдържание чрез стомашна сонда),
  • масивна инфузионна терапия на колоиди и кристалоиди от най-малко 1,5 литра (заместване на обема на циркулиращата кръв, нормализиране на нарушенията на микроциркулацията, борба с метаболитна ацидоза),
  • подготовка за анестезия (премедикация),
  • въвеждане на антибиотици (лекарства преди операцията се избират емпирично), t
  • антиензимна терапия,
  • нормализиране на сърдечно-съдовата система,
  • поддържане на черния дроб и бъбреците.

Постоперативна терапия

Управлението на следоперативния период трябва да се извършва под наблюдение, да бъде пълно и адекватно, с бърза промяна на назначенията и тактика при липса на положителна динамика.

Последващото управление включва:

  • адекватно облекчаване на болката
  • провеждане на интензивна инфузионна терапия (до 10 литра на ден),
  • детоксикационна терапия (хемодиализа и лимфосорбция, прилагане на диуретични лекарства, хемосорбция, промиване на коремната кухина през канали или рехабилитация чрез лапаростома),
  • прилагане на антибиотици в максимални дози, начин на приложение интравенозно (комбинация от цефалоспорини с аминогликозиди и метронидазол), t
  • имунокорективна терапия,
  • профилактика на чревна пареза (приложение на прозерин) и синдром на чревна недостатъчност (приложение на атропин, калиеви препарати),
  • нормализиране на работата на всички органи и системи
  • предотвратяване на усложнения.

Грижи и наблюдение на пациента след операцията

Грижата за пациента започва веднага след приключване на операцията и трябва да продължи, докато пациентът е в състояние да работи. В тази връзка, в следоперативния период има 3 фази (условно):

  • рано - продължава от 3 до 5 дни,
  • късно - първите 2 - 3 седмици (болничен престой преди изписване),
  • дистанционно - до момента на връщане на работа или увреждане.

Ранно следоперативно лечение

Пациентът на количката се транспортира до интензивното отделение, където внимателно се премества в специално функционално легло с чиста постелка. На пациента се осигурява топлина и комфорт. На краката на одеалото се поставя топла бутилка с гореща вода и върху следоперативната рана (не повече от половин час) се поставя балон с лед, който ще предотврати кървенето от раната и донякъде ще намали болката.

Пациентът получава позицията на Фулер в леглото - главата е вдигната с 45 градуса, а краката са леко свити в коленните и тазобедрените стави. Ако пациентът е в безсъзнание (под анестезия), той се поставя хоризонтално, отстранявайки възглавницата от главата. За да се избегне падане на езика, главата е леко наклонена и долната челюст е извадена. В първите 2 - 3 дни след операцията на пациента се възлага глад и строго почивка. Ако е необходимо, продължете изкуствената вентилация на белите дробове, а в случай на задоволително състояние на пациента, той периодично вдишва овлажнен кислород.

Първата смяна на превръзката се извършва за 2 дни, под наблюдението на лекар. Ако превръзката е отклонена или кървенето от раната се е увеличило, превръзката се извършва по-рано. Med. сестрата наблюдава не само пулса, честотата на дишане, налягането (на всеки час) и температурата, но също така контролира отделянето на урина (уринарният катетър се оставя за още 2-3 дни след операцията) и количеството и характера на изхвърлянето през дренажа. Отводнителните канали се измиват периодично, превръзките се променят от канализацията от лекар.

Храненето на пациента след операцията започва от втория ден и по парентерален път (инфузионна терапия). По принцип, парентералното хранене включва прилагане на 10% глюкоза и соли на аминокиселини. Обемът на инфузиите се изчислява по формулата: 50 - 60 ml / kg телесно тегло на пациента.

На първия ден след операцията на пациента не се дава напитка, а за облекчаване на жаждата, устните се избърсват с влажна кърпа. Веднага след като се установи перисталтиката (обикновено за 2 дни), на пациента се разрешава да пие (1 чаена лъжичка вода на всеки час) и да пристъпи към ентерално хранене (прилагане на течна храна и смеси през назогастрална тръба).

Не е желателно пациентът да остане в леглото (хиподинамия провокира появата на следоперативни усложнения). Предвид състоянието на пациента пристъпва към неговото ранно активиране.

До края на първия ден пациентът трябва да започне да се държи активно в леглото (завой, огъване, изправяне на крайниците). За 2 - 3 следоперативни дни, пациентът първо седи в леглото, след което след няколко дълбоки вдишвания - издишвания и кашлица, трябва да се изправи и да обиколи отделението, след като пациентът е поставен в леглото. Медът помага за повдигане на пациента. сестра. Тъй като състоянието се подобрява и болката намалява, пациентът разширява режима според указанията на лекаря.

Късна фаза

Веднага след като пациентът има постоянна перисталтика, се установява отделяне на газове и се появява стол, прехвърля се в самостоятелно хранене. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

  • На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
  • За 3 - 4 дни в менюто на пациента се включват пюре от извара, варено говеждо месо, овнешко месо, пиле и риба във формата на пюре, лигавица и супи (ориз, овесена каша). Изключени груби влакна и несмилаеми и дразнещи храносмилателния тракт продукти (бобови растения, зеле, репички и репички, месо, месо, кожа и хрущял на домашни птици и риба, студени напитки). Дебел прием трябва да се дължи на растителни масла, заквасена сметана и сметана, малко количество масло. Лесно смилаемите въглехидрати (мармалад и мед, конфитюр, маршмал, шоколад и др.) Са ограничени. Хляб, сушени или вчерашни сладкиши се включват в менюто за 5-7 дни.
  • Безплатният режим (разходки в отделението и в болницата) е насрочен за 6-7 дни. С благоприятен следоперативен период, шевовете се отстраняват за 8 - 9 дни, а каналите се отстраняват за 3 - 4. Освобождаването на пациента, като правило, се извършва в деня на отстраняване на конци.

Отдалечена фаза

След изписване пациентът трябва да следва редица медицински препоръки:

  • ограничаване на тежкото повдигане (не повече от 3 kg) и тежко физическо натоварване за 3 месеца
  • сексуален отдих до 1,5 месеца,
  • извършване на терапевтични упражнения (обучение на дихателната и сърдечно-съдовата системи, укрепване на коремните мускули и предотвратяване на развитието на херния, възстановяване на способността за работа).

Рехабилитацията на пациента се улеснява от ски, туризъм, близък туризъм и плуване. Също така, на пациента се препоръчва санаторно лечение.

В диетата пациентът трябва да се придържа към дробността (до 5 пъти на ден), да не преяжда, но и да не гладува. Препоръчително е да се варят храната, парата, да се къкри или да се пече (без кора). Ограничете консумацията на храни, които дразнят стомашно-чревния тракт (подправки, чушки, кисели краставички и кисели краставички, горчиви и кисели зеленчуци: киселец, репичка, чесън, лук, репички). Огнеупорни мазнини (маргарин, свинска мас, пушени меса) трябва да бъдат изоставени, а захарта (бонбони, консерви) и печени изделия да бъдат ограничени.

Клинична картина

Първият симптом, който се проявява в началото на заболяването, е силната болка в долната част на корема, която дава на лумбалната област и ануса. Болката се усилва от натиск.

  • подуване на корема, лош газ,
  • забавено изпражнение, болезнено уриниране,
  • сърцебиене, дишане (повече от 20 в минута) и пулс (повече от 90 удара в минута),
  • рязко покачване на температурата до 39 ° и повече
  • гадене, повръщане,
  • припадъци,
  • сухота в устата, повишена жажда, сив цвят на езика,
  • липса на участие на корема в процеса на дишане.

При най-малко движение или физическа активност болезнените усещания в долната част на корема се засилват.

Пелвиоперитонитът трябва да се отличава от други заболявания със сходни симптоми, като параметрит, остър апендицит, извънматочна бременност, усукване на краката на тумора на яйчниците. Определете с точност местоположението на гнойния процес е възможно само в болница. Пациенти със сходни симптоми трябва незабавно да бъдат хоспитализирани.

Заболяването е опасно, защото води до метаболитни нарушения, влошаване на работата на някои вътрешни органи, обща интоксикация на организма.

Pin
Send
Share
Send
Send